Ventriculo-peritoneală de manevră ca tratament pentru hidrocefalie

Această boală este o specialitate: Neurochirurgie

1. Ce este manevra ventriculo-peritoneală?

Ventriculo-peritoneală de manevrare este o operație chirurgicală care vă permite să se ocupe cu succes de hidrocefalie.

Hidrocefalusul, cunoscut sub numele de picături de creier, este o boală gravă, esența căreia este în încălcare fluxul sistematic de lichid cefalorahidian (lichidul cefalorahidian), care, la rândul său, duce la creșterea volumului creierului ventricular.

2. Metode de bază ale operațiunilor

Operația de manevrare ventriculo-peritoneală a fost practicată de peste cincizeci de ani, fiind principala metodă standard de a scăpa de orice formă de hidrocefalie. Esența acestei operații este că, cu ajutorul unui sistem special de tuburi echipate cu o supapă, pentru a aduce excesul de CSF în cavitățile naturale ale corpului. În funcție de tipul de cavitate selectat, se pot distinge aceste tipuri de manevră:

• ventriculo-peritoneal (lichidul cefalorahidian intră în cavitatea abdominală);
• ventriculo-atrial (lichidul cefalorahidian este retras în atriul drept);
• ventriculo-pleural (lichidul cefalorahidian intră în cavitatea pleurală).

Astăzi, cea mai comună metodă de tratare a hidrocefalilor este metoda de manevrare ventriculo-peritoneală. Pentru a efectua o astfel de operație, chirurgul are posibilitatea de a alege din două sute de soiuri de sisteme de șuntare care există în prezent.

După cum sa menționat deja, obiectivul principal al manevrelor ventriculo-peritoneale este formarea unei căi artificiale pentru ieșirea excesului de lichid spinal din sistemul ventricular al creierului în cavitatea abdominală. În unele cazuri, medicul poate decide să efectueze o procedură chirurgicală într-o manieră laparoscopică minim invazivă, adică fără a recurge la incizii largi ale peretelui abdominal anterior - acest lucru ajută la reducerea riscului de leziune a organelor interne situate în cavitatea abdominală și la scurtarea perioadei de reabilitare a pacientului.

3. Tipuri de sisteme de derivație

Am menționat deja că medicina modernă are un întreg arsenal de sisteme de șunt diferite - există mai mult de 200 de tipuri de astfel de sisteme. Toate modelele cu șuruburi echipate cu supape pot fi împărțite în trei tipuri în funcție de debitul lor sau, cu alte cuvinte, de nivelul presiunii CSF.

Sistemele de șunt cu supape de o anumită presiune prezintă o anumită complexitate pentru chirurg, deoarece o eroare în selectarea parametrilor sistemului de derivație poate duce la drenajul excesiv și insuficient al lichidului.

Această problemă poate fi rezolvată prin sisteme de manevră care nu au apărut cu mult timp în urmă și sunt echipate cu supape programabile. Complexitatea instalării unui astfel de sistem nu este practic diferită de o operație similară, în timpul căreia este instalat un sistem cu o supapă de presiune dată. "Cuibul" ventilului programabil este faptul că este echipat cu un dispozitiv anti-sifon, conceput pentru posibilitatea controlului de la distanță a nivelului de drenaj și a presiunii intracraniene a pacientului.

Shunts de localizare diferite. 1. Shunt ventriculo-peritoneal (HPS):

1. Shunt ventriculo-peritoneal (HPS):

A. cel mai frecvent utilizat șunt în prezent

B. De obicei, cateterul proximal este instalat în ventriculul lateral.

2. Shunt ventricular-atrial (VAS) ("șunt vascular"):

A. conectează ventriculele creierului prin vena jugulară cu vena cava superioară; se numește ventriculo-atrial, deoarece sfârșitul cateterului este situat din zona atriului drept

B. este metoda de alegere dacă există anomalii în cavitatea abdominală (intervenții chirurgicale extinse, peritonită, obezitate semnificativă, la sugari prematuri care au avut enterocolită necrotică, mai târziu pot apărea probleme cu HSP etc.)

C. O lungime mai scurtă a sistemului duce la o scădere de presiune distală mai mică și la un efect sifon mai mic decât la HSV

3. Shunt Torkildsen:

A. bypass ventricular în spațiul cisternal

B. rareori utilizate

C. este eficace numai atunci când este obținut GCF ocluzal, deoarece pacienții cu GFC congenital nu dezvoltă adesea căi normale de circulație a fluidului subarahnoid

4. mixt: diverse localizări ale capătului distal al sistemului utilizat anterior. Folosit dacă există probleme serioase cu plasarea tradițională a șuntului (de exemplu, peritonita în HPS, SED la dvs.):

Cavitatea pleurală (șuntul ventricular-pleural): poate să nu fie principala opțiune, dar este o alternativă vitală dacă cavitatea abdominală 33 nu poate fi utilizată; în consecință, datorită amenințării unui hidrotorax semnificativ din punct de vedere clinic, este necesară deplasarea capătului distal al sistemului. Se recomandă numai pentru pacienții> 7 ani

B. vezica biliară

C. Ureter și vezică urinară: tulburările electrolitice apar datorită pierderii urinei

5. Shunt lumbo-peritoneal (LPS):

· Numai cu comunicarea GCF: în principal cu pseudo-tumori cerebrale sau fistula lichidă 34; util în situații în care ventriculii sunt mici

· La vârsta de peste 2 ani, este preferată plasarea percutanată cu acul Touhi

6. șunt cistic sau subdural: între cavitatea unui chist arachnoidic sau hidromul subdural și, de obicei, cavitatea abdominală

deficiențe/ complicații ale diferitelor șunturi

1. poate fi observat în orice tip:

Blocarea A.: cea mai frecventă cauză de disfuncție a șuntului

o proximat: cateter ventricular (cel mai comun loc)

o distal: frecvență 12-34% 35. Se întâmplă cu un cateter peritoneal pentru HPS (vezi mai jos), cu un cateter arterial pentru

B. deconectarea la joncțiune sau rupere oriunde

D. eroziunea sistemului prin piele, de obicei numai la pacienții invalidați (în special la sugarii prematur cu capul mărit și pielea subțiată din SCF cronică, care se află pe o parte a capului datorită unui craniu extins). Poate fi, de asemenea, o indicație a unei alergii la silicon (vezi mai jos)

E. convulsii (numai cu șuvițe ventriculare): în primul an după instalarea șuntului, riscul de convulsii ≈5,5%, care după 3 ani scade la ≈1,1% 36 (NB: acest lucru nu înseamnă că toate aceste convulsii au fost cauzate de șocuri). Riscul convulsiilor poate fi mai mare cu catetere frontale decât cu parieto-occipital

F. este un conductor pentru mts extraneural pentru unele tumori (de exemplu, medulloblastom); riscul pare să fie mic 37

G. Alergie siliconică 38: Rare (dacă există deloc). Poate să semene cu o infecție cu șunt cu afectarea integrității pielii și formarea granulelor fungice). CSF este mai întâi sterilă, dar poate fi infectată mai târziu. Poate necesita personalizarea unui sistem special care nu conține silicon (de exemplu, din poliuretan)

2. HPS:

A. Herniile inghinale sunt observate la 17% (adesea șuturile sunt instalate într-un moment în care procesul vaginal nu a fost încă închis) 39

B. Necesitatea prelungirii cateterului pe măsură ce crește: poate fi evitată prin utilizarea unui cateter lung (vezi p. 616)

C. blocarea cateterului peritoneal:

o poate fi mai frecventă dacă în capătul cateterului există găuri sub formă de găuri ("supape blindate") ca urmare a ocluziunii cu omentum sau bucăți de detrită din sistemul 35

o chist peritoneal (sau pseudochist) 40: de obicei, apariția sa este asociată cu o infecție, dar poate fi de asemenea rezultatul unei reacții la talc din mănuși chirurgicale. În cazuri rare, poate fi necesar să se diferențieze acumularea de CSF din urină la pacienții cu slăbirea unei vezică urinară suprasolicitată (de exemplu, cu vezica neurogenă). Fluidul poate fi aspirat prin piele și analizat pentru uree și creatinină (acestea nu ar trebui să fie prezente în CSF)

o aderențe peritoneale pronunțate: reduce suprafața pentru absorbția CSF

o capătul offset al cateterului

· În timpul intervenției chirurgicale: de exemplu în fibrele preperitoneale

· Pe masura ce tubul creste, poate sari din abdomen

E. peritonită ca rezultat al infecției cu șunt

F. migrarea capătului cateterului

o perforarea organelor interne 42: stomacul 43, vezica etc., se observă mai des atunci când se utilizează tuburi vechi cu un perete întărit cu o spirală (Raimondi)

o prin deschiderea 44

G. obstrucția intestinului (spre deosebire de perforație): rareori

H. Ascita lichior

I. volvulus 46

J. Strangularea intestinului: apare numai atunci când un capăt abdominal al cateterului se rupe atunci când încearcă să tragă sistemul printr-o incizie pe cap (în această situație este recomandată o laparotomie de explorare imediată) 46

K. excesul de manevră: mult mai probabil decât cu al Tău. Unii autori recomandă LPS pentru comunicarea GTF (vezi p. 188)

3. DUMNEAVOASTRĂ:

A. Pe măsură ce copilul crește, sistemul necesită o prelungire repetată.

B. risc crescut de infecție și septicemie

C. în caz de defecțiune a supapei (rareori observată) este posibilă injectarea retrogradă a sângelui în ventricule

D. embolie de șunt

E. Complicații vasculare: perforarea, tromboembolismul, microembolismul pulmonar poate provoca hipertensiune pulmonară 47 (frecvența ≈0,3%)

4. LPS:

A. Dacă este posibil, nu trebuie utilizat la copii în creștere, cu excepția cazului în care este posibilă instalarea unui cateter în ventricul (de exemplu, ventriculi colaps), deoarece:

o laminectomie la copii provoacă scolioza în 14% din cazuri 48

o există un risc de invazie progresivă a amigdalei cerebrale (malarie de Chiari I) 49 până la 70% din cazuri 50,51

B. Este mai dificil să controlați manevrarea în exces atunci când apare (o supapă orizontală verticală crește rezistența într-o poziție verticală, vezi mai jos)

C. Acces dificil la capătul proximal pentru revizuirea sau evaluarea permeabilității (vezi PF Assessment, p.617)

D. Fluxul CSF în jurul cateterului

E. iritarea coloanei vertebrale lombare (radiculopatie)

F. dificil de reglat presiunea

G. Disfuncționalități bilaterale ale FSM 6 și 7, ca urmare a manevrelor excesive

H. incidența crescută a arahnoiditei și a aderențelor

Data adaugarii: 2015-09-18 | Vizualizări: 997 | Încălcarea drepturilor de autor

Îndepărtarea ventriculoperitoneală

Hidrocefalie - o boală formidabilă, însoțită de o creștere a sistemului ventricular al creierului, cauzată de o încălcare a fluxului normal de lichid cefalorahidian (CSF) sau de dezechilibru în procesul de formare și resorbție.

În prezent, se utilizează mai multe tipuri de operațiuni de lichidare, în funcție de tipul de hidrocefalie. Cea mai obișnuită și general acceptată metodă de tratament este tehnica ventriculoperitoneală de șunt (HSV), menită să creeze o cale suplimentară de "soluție" pentru ieșirea lichidului cefalorahidian din sistemul ventricular al creierului. În acest scop, pot fi utilizate mai mult de 200 de soiuri de sisteme de șunt cunoscute în prezent.

Indiferent de nuanțele tehnice ale operației, rezultatul final al HPS este crearea unui flux artificial de CSF din ventriculele dilatate în cavitatea abdominală. În unele cazuri, pentru a reduce riscul de rănire a organelor abdominale, în prezența aderențelor după operațiile anterioare abdominale, este posibilă utilizarea tehnicilor laparoscopice.

Indiferent de modele, toate sistemele de racordare a supapelor sunt împărțite în trei tipuri principale, în funcție de nivelul presiunii lichidului sau, cu alte cuvinte, de "transferul". Alegerea presiunii optime pentru un anumit pacient este intotdeauna piatra de temelie in atingerea efectului terapeutic dorit, deoarece alegerea gresita a sistemului poate duce la insuflarea excesiva sau, dimpotriva, la drenajul excesiv al lichidului cefalorahidian.

Un ajutor semnificativ în rezolvarea acestei probleme a fost apariția unor sisteme de șunt moderne cu supape programabile. Din punct de vedere tehnic, această operație nu diferă semnificativ de manevra ventriculoperitoneală standard. Secretul constă într-un dispozitiv anti-sifon special în supapa de șunt cu posibilitatea de control de la distanță asupra gradului de drenaj și, în consecință, a presiunii intracraniene a pacientului.

În timpul șederii sale în spital, medicul de pornire efectuează selecția inițială a nivelului necesar de presiune. Cu toate acestea, pentru a obține un efect terapeutic optim, pot fi necesare mai multe vizite repetate la medic pentru a corecta și selecta "transferul" necesar. Acest factor este limitat pentru pacienții nerezidenți care trăiesc la o distanță mare de clinică.

Această operație se efectuează în tratamentul hidrocefalilor.

Alte operațiuni

De asemenea, în tratamentul operațiilor hidrocefalice se efectuează:

Șuntul peritoneal al Ventriculo

1. Pregătirea preoperatorie pentru hidrocefalie. Înainte de operație, pacienții se dovedesc a efectua o examinare cu ultrasunete a organelor abdominale pentru a planifica instalarea capătului distal al sistemului de șunt.

Nu este necesară pregătirea preoperatorie specială.

2. Anestezia. Anestezia endotraheală combinată cu o relaxare suficientă a mușchilor.

3. Poziția pacientului pe masa de operație. Pe spate, cu capul rotit la 30 ° în direcția opusă intervenției.

4. Etapele de manevrare ventriculoperitoneală a hidrocefalilor.
4. Punctul și drenajul cornului anterior al ventriculului lateral. Faceți o incizie liniară a scalpului în proiecția punctului Kocher (2 cm anterior suturii coronare și 2 cm afară din sutura sagitală). După scheletizarea osului, se impune o gaură de morarit. Dura mater este deschis cu o incizie punctată după coagulare. Cateterul ventricular pe mandrină produce puncție a cornului anterior al ventriculului lateral. Traiectoria puncției trebuie să fie perpendiculară pe linia condițională care leagă pasajele auditive externe. Adâncimea de inserție a cateterului este de 5 cm. După primirea CSF, cateterul este fixat în gaura de tăiere a periostului.

4. 2. Instalați sistemul de derivație a supapei. În regiunea urechii, pe partea de puncție ventriculară, în proiecția meatului auditiv extern, se face o incizie arcuită de aproximativ 3 cm lungime. Oasele de bază sunt scheletice. Capătul distal al cateterului ventricular este condus în zona inciziei urechii sub piele cu ajutorul unui știft din zona găurii de măcinare. Acesta din urmă este conectat la supapa sistemului de șunt, care este plasată pe os în proiecția canalului auditiv extern.

4. 3. Ținând cateterul cardioperitoneal în cavitatea abdominală. Două incizii suplimentare de piele cu o lungime de până la 1 cm sunt realizate în regiunea supraclaviculară pe partea de puncție ventriculară și în proiecția procesului xiphoid. Sub piele, cu ajutorul stiuletei, se cheltuie cateterul peritoneal de la locul de instalare a supapei (regiunea urechii) la peretele abdominal anterior. Capătul proximal al cateterului este conectat la capătul distal al supapei sistemului de derivație. Pompa supapă și verificarea funcționării sistemului - CSF ar trebui să provină de la capătul distal al cateterului peritoneal.
4. 4. Imersarea unui cateter peritoneal în cavitatea abdominală.

Un insuflator de oxid de azot este introdus în cavitatea abdominală printr-o puncție paraumbilică. Pneumoperitoneul este creat. Dintr-o puncție în regiunea iliacă dreaptă, sub controlul laparoscopului endovideo, se introduce o clemă lungă în cavitatea abdominală. Printr-o puncție la baza procesului xiphoid, se introduce un vârf distal al cateterului peritoneal de-a lungul ghidajului. Acesta din urmă este capturat cu un clip și plasat pe suprafața diafragmatică a lobului drept al ficatului. Verificați funcționarea șuntului prin pomparea pompei supapelor. Instrumentele au fost eliminate. Hemostaza. Răsuciți-o bine pe rană.

Modificarea șuntului ventriculoperitoneal este manevrarea ventriculoatrială. Etapele puncției ventriculare și instalarea supapei prin această metodă de implantare sunt identice cu HPS. O caracteristică a acestei operații este de a efectua un cateter cardioperitoneal pe suprafața frontală a gâtului, unde se prepară vena facială (ramura venelei jugulare externe). După ce vena este excretată, aceasta din urmă este deschisă cu o incizie punctuală prin care capătul distal al sistemului de manevră este scufundat în apendicele atriale drepte sub controlul razei X.

Bypass ventricular

Pentru inserarea unui cateter ventricular se utilizează în majoritatea cazurilor gaura gâtului. Unii autori preferă o gaură frontală (la punctul Kocher), menționând frecventa scăzută a blocării cateterului în plexul coroid (în acest caz, este discutabil). Utilizarea cateterelor de petale (special concepute pentru a preveni plexul coroid de a se apropia de găurile cateterului) a fost dezamăgitoare deoarece frecvența ocluziilor plexului coroidian a fost chiar mai mare și, în plus, acești catetere pot fi fixați atât de ferm încât nu pot fi îndepărtați fără risc semnificativ de sângerare.

Pentru ca sistemul să nu fie localizat direct sub linia de incizie a pielii, este utilizată o incizie în formă de "J" inversată (cu aceasta există riscul de divergență a marginilor pielii și se creează o barieră suplimentară pentru ca infecția să intre în sistemul din apropiere). Atunci când se instalează un șunt, CSC trebuie trimis pentru însămânțare, deoarece în ≈ 3% din cazuri CSF este deja infectat.

Dacă este nevoie să utilizați un adaptor lângă claviculă, atunci când este plasat sub claviculă, riscul de deconectare a sistemului este mai mare decât dacă adaptorul este deasupra acestuia.

La copiii mici, partea intraperitoneală a cateterului, ținând cont de creșterea ulterioară, ar trebui să fie de cel puțin 30 cm (cu o lungime totală de 120 cm peritoneală, o frecvență mai redusă a revizuirilor legate de creșterea copiilor a fost observată, fără o creștere semnificativă a frecvenței altor complicații). Intrarea cateterului în cavitatea abdominală este etichetată cu o clemă de argint, astfel încât partea rămasă a cateterului poate fi evaluată în fotografii ulterioare (mai importantă pentru copiii în creștere).

Distrugerea distală în cateterul distal poate contribui la riscul de obstrucție distală și este probabil ca această parte a cateterului să fie întreruptă. Nu utilizați catetere cu sârmă internă, deoarece acest lucru este asociat cu o creștere semnificativă a riscului de perforare a organelor interne. Aceste catetere au fost propuse pentru a preveni zgârierea, dar aceasta nu este o problemă pentru șocurile moderne.

O posibilă opțiune este o incizie verticală laterală la și peste buric. Următoarele straturi ar trebui să fie definite astfel încât să nu se confunde țesutul gras preperitoneal cu omentul și din greșeală să nu se pună capătul șuntului în spațiul preperitoneal:

1. țesut gras subcutanat

2. foaia frontală a fasciei rectus fascia

3. fibrele din mușchiul rectus abdominis: ele trebuie împărțite vertical.

4. fascia posterioară a mușchiului rectus abdominis

5. fibră preperitoneală (în unele cazuri poate fi foarte dezvoltată, dar în majoritatea cazurilor este aproape absentă)

6. peritoneu (de obicei sudat în spatele fascii fasciculului rectus)

Vărsător-ventriculo-peritoneal, programări postoperatorii (pentru adulți)

1. poziția orizontală în pat (pentru a evita manevrarea excesivă și posibila SDH)

2. în cazul în care cateterul distal este nou sau o revizuire a fost efectuată, pacientul nu ar trebui să fie hrănit până la restaurarea zgomotului intestinal (de obicei, cel puțin 24 de ore, datorită amenințării obstrucției intestinale după manipularea peritoneului)

3. radiografia întregului șunt (imagini ale craniului în proiecții laterale și laterale, imagini ale pieptului și abdomenului), pentru a putea compara în viitor (unii chirurgi produc aceste imagini direct după operație, deoarece în unele cazuri poate fi necesară revizuirea șuntului imediat, de exemplu, când un cateter ventricular este introdus în cornul temporal)

Instalarea șuntului ventriculo-atrial

Pentru a detecta o venă obișnuită (OLV), se face o incizie oblică pe gât de-a lungul marginii anterioare a mușchiului de rupere la nivelul unghiului mandibular sau imediat sub el (OLV poate fi localizat cu ≈ 2 cm sub acest punct). Tăiați mușchiul cervical subcutanat, găsiți OLV la locul intrării sale în vena jugulară internă (VJV) la nivelul osului hioid. Un cateter atrial este inserat în OLV și fixat în el cu ajutorul unei ligaturi fiabile la locul intrării în VNV. Dacă OLV nu este potrivit pentru cateterizare, atunci cateterul este introdus direct în VNV. Pentru aceasta, mai întâi puneți o cusătură pe perete, apoi deschideți-o și introduceți un cateter.

Utilizat la adulți (poate fi utilizat la copii). Puncția VNV la marginea din față a mușchiului stern, prin introducerea unui cateter de-a lungul firului de ghidare conform metodei Seldinger. Poziția ghidului este controlată utilizând fluoroscopie. Apoi, introducătorul introduce numărul 13 al francezului și dilatatorului de-a lungul ghidului, îndoaie conductorul în aval de piele și îl scoate (la copii se poate utiliza introductorul # 7 francez cu lyumbo-peritoneală un cateter cu un Ø extern de 1,5 mm ca un cateter atrial distal). Cateterul atrial este tăiat în funcție de partea curbată a ghidului și introdus prin introducere. Încă o dată, trebuie verificată poziția vârfului distal al cateterului (de exemplu, prin introducerea HF în timpul fluoroscopiei). Apoi, se face o incizie mică a pielii la locul de puncție astfel încât cateterul să poată fi ținut.

Poziția vârfului distal

Poziția ideală este sfârșitul distal al cateterului din vena cava superioară (SVC), în apropierea atriului drept. Datorită fluxului sanguin turbulent, riscul de formare a cheagurilor de sânge este redus aici. Vârful cateterului poate trece în atriul drept, dar nu mai departe decât supapa tricuspidă. Un număr de metode au fost propuse pentru a controla poziția optimă a vârfului cateterului:

1. Definiția vârfului de cateter pe și / aproximativ RGC la nivelul T6-8 la adult. La un copil în creștere, vârful inițial al cateterului este setat la ≈10. Cu această metodă sunt posibile erorile asociate cu radiografia oblică

2. determină poziția vârfului cateterului așa cum este descris mai sus, apoi sub controlul CV cu conținut de iod fluoroscopic injectat pentru a-și clarifica poziția în SVC

3. umpleți cateterul cu PR sau 3% p-ra NaCl și utilizați-l ca electrod pentru ECG. Când cateterul se mută în atrium, undele P devin bifazice. Când se apropie supapa tricuspidă, există o abatere ascendentă ascendentă. Unii autori recomandă mai întâi mutarea cateterului înainte până când valțul P atinge valoarea maximă și apoi trageți-l înapoi cu 1-2 cm.

4. umpleți cateterul cu PR heparinizat și măsurați presiunea pe măsură ce acesta progresează. Vârful cateterului trebuie să fie direct apropiat de punctul în care este înregistrată curba caracteristică a fluctuațiilor de presiune atrială.

5. utilizarea și / sau ecocardiografia

La un copil în creștere, poziția șuntului este monitorizată prin radiografii anuale. Dacă vârful cateterului este mai mare de ≈ T4, cateterul trebuie prelungit sau șuntul transferat în ventriculo-peritoneal.

Instalarea șuntului ventriculo-pleural

Faceți o incizie orizontală cu o lungime de 3 cm imediat sub glanda mamară din linia mediană claviculară. Tăiați fibrele s / c, fascia adâncă, mușchiul pectoral. Mușchii intercostali exteriori și interni sunt disecați de-a lungul marginii superioare a celei mai joase dintre cele 2 coaste expuse. Instalarea unui retractor intercostal cu auto-reținere ajută la acces. Este expusă pleura parietală, sub care pleura viscerală este văzută în mișcare atunci când respiră. Pleura se deschide numai după ce cateterul s / c este plasat direct în rană. Anestezistul ar trebui să țină respirația pacientului, apoi să deschidă pleura și, atunci când pulmonarul să cadă, să introducă un cateter cu lungimea de 20-40 cm în cavitatea pleurală. Dacă gaura din pleura se potrivește cu cateterul liber, atunci trebuie aplicată o sutură absorbabilă 4-0. Sutura este strânsă după ce anestezistul administrează manevra Valsalva, iar apoi stratul de mușchi adânci este suturat. Nu este necesară instalarea drenajului pleural. Imediat după operație, faceți controlul RGC.

Șuntul peritoneal al Ventriculo

De la mijlocul secolului al XX-lea, una dintre cele mai comune metode de tratare a hidrocefaliei este manevrarea ventriculo-peritoneală, care permite reducerea presiunii intracraniene, care crește datorită încălcării absorbției sau a fluxului de lichid cefalorahidian în creier.

Esența operației este aceea că se instalează șuntul ventriculo-peritoneal, care deviază excesul de lichid cefalorahidian în cavitatea abdominală. Șuntul are trei părți:

• ventricular cateter;
• supapă;
• abdominal cateter.

Un cateter ventricular este un tub tubular flexibil, cu deschideri pentru admisia CSF în ventriculele creierului sub presiune. Apoi lichidul intră în vană. Supapele moderne au rate diferite de transmitere a CSF, ceea ce permite observatorului neurochirurgului să controleze volumul de fluid care trece prin supapă.

În funcție de structura supapei, șanțurile pot fi clasificate:

• supape de reglare a presiunii;
• supape controlate sub presiune.

În fiecare caz, un specialist își alege sistemul, în funcție de tipul de hidrocefalie, de vârsta pacientului, de prezența patologiei concomitente. De exemplu, sistemele de joasă presiune sunt recomandate pentru tratamentul hidrocefaliei disfuncționale.

Astăzi, neurochirurgii preferă să utilizeze sisteme de derivație cu dispozitive programabile de supape, care permit schimbarea presiunii de la distanță prin intermediul dispozitivelor speciale de calibrare.

Ventriculo-peritoneală de manevră

Ventriculo-peritoneală de manevră este cea mai preferată intervenție chirurgicală pentru hidrocefalie cerebrală. Intervenția în sine constă în mai multe etape:

• Punctul și drenajul ventriculului lateral, în special cornul anterior.
• Medicul instalează un sistem de șuntare pre-selectat.
• Un cateter cardioperitoneal este administrat subcutanat.
• Cateterul distal este scufundat în cavitatea abdominală.
• Verifică funcționarea sistemului.
• Închiderea rănilor este în curs de desfășurare.

În prezența unui echipament modern și a unui neurochirurg de înaltă calificare, o astfel de operație durează 1,5-2 ore. Cu un sistem corect selectat, probabilitatea complicațiilor postoperatorii este minimă.

Vezi și:

Ventriculo peritoneal shunting: prețul depinde de mulți factori, inclusiv de tipul de șunt în sine. Costul aproximativ al manevrei ventriculo-peritoneale (fără costul consumabilelor) în rețeaua Clinicii Deschise:

Hidrocefalie (manevre ventriculo-peritoneale)

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății, Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoalele clinice ale Ministerului Sănătății din Republica Kazahstan - 2014

Informații generale

Scurtă descriere

Hidrocefalie (de la altul - greacă ὕδωρ - apă și cap de cap), picături ale creierului - o boală caracterizată prin acumularea excesivă de lichid cefalorahidian în sistemul ventricular al creierului ca urmare a dificultății de al deplasa de la locul de secreție (ventricul) sistemul circulator (spațiul subarahnoid) - hidrocefalie ocluzivă sau ca rezultat al absorbției depreciate - hidrocefalie de arborie. Hidrocefalia hipersecretoră, cauzată de producerea excesivă de lichid cefalorahidian, se găsește de asemenea.

I. PARTEA INTRODUCTIVĂ

Numele protocolului: hidrocefalie (manevre ventriculo-peritoneale).
Codul codului:

Codul (codurile) ICD-10:
Q03.0 - Malformație congenitală a apeductului
Q03.1 - Atrezia deschiderilor lui Magendie și Lushki
Q03.8 - Alte hidrocefalii congenitali
Q03.9 - Hidrocefalos congenital, nespecificat
G91.1 - Hidrocefalie obstructivă
G94.0 - Hidrocefal pentru boli infecțioase și parazitare
G94.1 - Hidrocefalie pentru bolile tumorale

Data elaborării protocolului: 2014.

Abrevieri utilizate în protocol:
HIV - virusul imunodeficienței umane
IDA - anemie cu deficit de fier
ELISA - imunoteste enzimatică
Scanarea CT - tomografie computerizată
RMN - imagistica prin rezonanță magnetică
KLA - număr total de sânge
OAM - analiza urinei
TMO - dura mater
Ultrasunete - ultrasunete

TBI - leziuni cerebrale traumatice
ECG - electrocardiografie
Echo-KG - Ecocardiografie
Echo EG - Echoencefalografie
EEG - electroencefalografie

Categoria pacientului: copii.

Utilizatorii protocolului: neurochirurgi, neuropatologi.

clasificare

Clasificarea clinică [1]

Conform prezenței unui mesaj între cavitățile ventriculilor creierului și spațiul subarahnoid:

Raportat hidrocefalie. Această formă a bolii implică comunicarea liberă a spațiilor care conțin lichior - dezvoltarea patologiei este asociată cu o încălcare a raportului normal al proceselor de resorbție și de producere a băuturilor alcoolice.

Hidrocefalie închisă (ocluzivă). Boala se dezvoltă ca urmare a separării căilor liceului la diferite nivele. Dacă ocluzia are loc la nivelul deschiderii interventriculare, există o expansiune a unui ventricul lateral. Ocluzia la nivelul ventriculului III duce la expansiunea ambelor ventriculi laterali, iar ocluzia la nivelul ventriculului IV și apeductul creierului (forma triventiculară) determină expansiunea ventriculilor laterali și III. Dacă ocluzia are loc la nivelul unei mari cisterne occipitale, întregul sistem ventricular al creierului se extinde;

Hydrocephalus exvacua. Este o consecință a unei scăderi a volumului parenchimului cerebral rezultat din atrofie, în condiții patologice ale SNC, care sunt însoțite de modificări atrofice (boala Alzheimer, boala Creutzfeldt-Jakob) sau în timpul îmbătrânirii organismului (normă fiziologică). Această formă de hidrocefalie nu este adevărată, deoarece nu se datorează tulburărilor lichorodinamicii, ci se datorează umplerii spațiilor "libere" din interiorul craniului cu lichidul cefalorahidian.

Acumularea primară de lichid:

• hidrocefalie generală - hidrocefalie cu acumulare de lichid cefalorahidian în ventricule și în spațiul subarahnoid.

Operațiuni de manevrare a creierului: ventricule cu hidrocefalie; artere pentru ischemie și alte indicații

Măsurarea este denumirea comună pentru operațiunile care implică crearea de căi suplimentare pentru mișcarea fluidelor biologice. Acestea sunt efectuate cu ajutorul implanturilor, care creează oportunități de circulație. Îndepărtarea creierului este împărțită în două tipuri - restabilirea fluxului sanguin și scăderea volumului CSF. Acestea sunt operații dificile cu un risc ridicat de complicații. Dar le oferă pacienților șansa unei vieți și dezvoltări normale.

Măsurarea sub hidrocefalie, chist sau tumoră cerebrală

Hidrocefalia este o acumulare excesivă de lichid (lichidul cefalorahidian) în cavitățile creierului. Acesta poate fi extern (spațiul subarahnoid afectat), ventriculii interni sau obișnuit / mixt. Ventilările sunt cavitățile interne ale creierului, pereții cărora produc un fluid special, lichidul cefalorahidian, care servește la hrănirea straturilor profunde ale creierului. Spațiul subarahnoid separă straturile medulei.

cu hidrocefalie (dreapta), lichidul excesiv cauzează o presiune crescută în craniu

În funcție de tipul mesajului ventriculului creierului și al spațiului subarahnoid, hidrocefalismul poate fi deschis (mesajul este salvat) și închis sau ocluziv (mesajul este rupt). În al doilea caz, este necesară o manevră.

Este deosebit de important să se efectueze operația cât mai curând posibil în hidrocefalie congenitală, deoarece duce la o întârziere gravă la dezvoltare, care va fi dificil de corectat ulterior. Decizia de a opera pe nou-născuți trebuie făcută de părinți, această opțiune le poate fi recomandată numai după confirmarea diagnosticului cu CT sau RMN. Uneori puteți obține o terapie conservatoare - atunci când procesul progresează încet, medicul informează părinții despre posibilitatea unui astfel de tratament.

Un chist este o expansiune sau o cavitate umpluta cu lichid. Tehnica de drenaj este similară cu instalarea șuntarelor pentru hidrocefalie. Operația este rar utilizată din cauza riscului crescut de infecție. Uneori, fluxul de lichid cefalorahidian prin instalarea unui șunt este necesar pentru tumorile cerebrale care sunt însoțite de hipertensiune arterială - o creștere a presiunii intracraniene.

Tumoarea poate provoca, împreună cu ischemia, trauma și infecția, cauza hidrocefaliei adulte. Ea este, de asemenea, tratată prompt prin instalarea unui șunt. Acest lucru permite pacienților să revină la locul de muncă în aproape 100% din cazuri sau să-și îmbunătățească în mod semnificativ calitatea vieții.

Tipuri de operațiuni

În practica neurochirurgicală modernă, următoarele opțiuni pentru manevrarea creierului pentru hidrocefalie sunt posibile:

• Formarea parencefaliei. Acest tip de intervenție este o combinație a ventriculului și spațiului subarahnoid. Are un caracter pe termen scurt datorită fuziunii fistulei formate.
• Ventrikulotsisternotomiya. Zidul ventriculului este perforat și se creează un mesaj între acesta și cisternele bazale (extensii ale spațiului subarahnoid). De fapt, operația seamănă foarte mult cu cea anterioară, dar permite obținerea unui efect mai lung. Mesajul este restabilit folosind un tub subțire din PVC.
• Înființarea de șuvițe de băuturi. În acest exemplu de realizare, locația șuntului nu se limitează la creier, ci afectează inima, cavitatea abdominală, vezica urinară etc. Sunt astfel de operații care sunt efectuate cel mai adesea, deoarece au un efect relativ prelungit. Un astfel de șunt este caracterizat prin prezența unei supape care se deschide numai atunci când presiunea intracraniană atinge un anumit parametru predeterminat. Această tehnică va fi descrisă în detaliu mai jos.

ventriculoperitoneal exemplu de manevră

Tehnica

Operația se efectuează sub anestezie generală. Pacientul este acoperit cu foi, cu excepția locului de incizie. Toate zonele supuse intervenției chirurgicale sunt tratate cu preparate aseptice. Chirurgul lipeste calea medicală a șuntului cu un film transparent medical.

Cateterul poate fi instalat în partea non-cerebrală (când se utilizează cavitatea abdominală) sau în ventriculele creierului (când se utilizează sacul inimii). După fixarea sa, chirurgul taie calea șuntului în țesutul subcutanat. Este adus la creier prin gaura de trepanare.

complicații

Riscul de efecte nedorite după intervenție chirurgicală este suficient de mare. Necesitatea de a interveni în primul an după manevrare are loc în 20% din cazuri. Aproape jumătate dintre pacienți suferă numeroase operații pe tot parcursul vieții.

Cele mai frecvente complicații sunt:

1. Disfuncție mecanică - adică întreruperea funcționării eficiente a șuntului. Se produce atât ca urmare a schimbărilor naturale din organism (cu creșterea unui copil care a suferit o intervenție chirurgicală, prelungirea și un canal artificial este necesar) și ca urmare a proceselor adezive, inflamatorii, neoplazice sau insuficientei calificări a chirurgului. Complicarea necesită înlocuirea șuntului.
2. Infecție. Aceasta poate apărea ca o exacerbare a procesului inflamator al creierului sau ca rezultat al infecției. În 90% din cazuri, agentul cauzator este Staphylococcus bacterium. Pentru profilaxie, antibioticele sunt necesare pentru orice inflamație, inclusiv caria. Tratamentul conservator este rareori reușit, cel mai adesea este necesar să scoateți șuntul și, după eliminarea infecției, instalați unul nou.
3. Disfuncție hidrodinamică. Uneori sistemul de derivație nu asigură presiune normală în ventriculele creierului. Acest lucru poate fi stabilit numai prin înlocuirea supapei. În cazuri rare, ventriculul se schimba patologic, scade, are forma unei fante. Chiar și un salt mic duce la grețuri, vărsături, amețeli. Tratamentul este nepromitic.
4. Hematom subdural. Aceasta este o hemoragie între membranele creierului. Cel mai adesea se dezvoltă la pacienții vârstnici (peste 60 de ani). Hematomul, în majoritatea cazurilor, nu are simptome și se rezolvă singur. Dacă imaginea clinică este nefavorabilă, se efectuează scurgerea și înlocuirea sau reprogramarea supapei la o presiune mai mare.

Video: un doctor despre deplasarea creierului pentru hidrocefalie

Ștergerea vaselor de sânge (arterelor) ale creierului

mărturie

Candidații pentru intervenții chirurgicale sunt următoarele categorii de pacienți:

• Persoane cu aport insuficient de sânge la creier. Acest lucru poate fi determinat prin scanarea MRI, CT, angiografie sau duplex pe fundalul simptomelor caracteristice (zgomotul din cap, migrene, afectarea memoriei, scăderea performanței).
• Persoanele cu leziuni ale arterei carotide interne. Aceasta poate fi anevrism, tumoare, ateroscleroză, care nu răspunde la alte terapii.
• Persoanele cu tumori la baza craniului.
• Pacienți cu blocaj sau stenoză a arterei intracraniene.

ateroscleroza, ocluzia arterei cerebrale - o indicație tipică pentru manevrare

Pregătirea pentru intervenții chirurgicale

Medicul participant informează pacientul despre toate consecințele posibile și obține consimțământul său scris în legătură cu operația. Înainte de deplasare va fi necesar să se efectueze teste standard (urină, sânge, ECG, fluorografie).

Cu o săptămână înainte de operație, trebuie să întrerupeți administrarea oricăror medicamente pentru steroizi, fumat și alcool, deoarece acestea cresc riscul de sângerare în timpul manipulărilor cu vasele de sânge. În dimineața dinaintea procedurii trebuie să vă abțineți de la a mânca, toate medicamentele prescrise trebuie spalate cu puțină apă.

În ajunul manevrei de manevră, este important să luați un duș igienic și să vă spălați de două ori capul. Înainte de operație, trebuie să eliminați toate decorațiile, unghiile false, genele și protezele detașabile. Asistenta rasese parul din partea capului care va fi supusa trepanarii. Uneori, ele necesită eliminarea completă. Înainte de operație, trebuie să vă liniștiți și să vă acordați un rezultat reușit.

Metode de operare

Esența acestei operațiuni este de a crea o soluție pentru sânge atunci când vasul este blocat. O artera impasibilă (ocluzivă) sau îngustată (stenoasă) se conectează printr-un jumper sănătos de anastomoză. Ca rezultat, apar noi căi de sânge și se restabilește alimentarea creierului.

În funcție de viteza normală a fluxului sanguin al vasului afectat, există două tipuri de operații:

un exemplu de creare a unui șunt de arteră cerebrală dintr-o venă

Coaserea în zona unei vene sau artere mari. Pentru a exclude respingerea după intervenția chirurgicală în timpul manevrării, utilizați vasele proprii ale pacientului. Dacă o arteră mare este afectată, chirurgul taie un fragment din marea venă saphenă a piciorului sau din artera radială / ulnară a brațului în acest scop. Șuntul este cusut în vasul afectat în două locuri - deasupra și dedesubtul obstacolului. Celălalt capăt este realizat subcutanat printr-o gaură de trepanare forată în craniu și conectată la gât cu artera carotidă.

Curs de funcționare

Ștergerea vaselor cerebrale se efectuează sub anestezie generală și durează aproximativ 3 ore. După acțiunea anestezicului, capul pacientului este fie fixat rigid, fie plasat liber pe partea opusă a pacientului. Următoarele sunt selecția arterei donatoare. Chirurgul efectuează o incizie de-a lungul cursului și îndepărtează complet vasul sau excizează partea necesară, cusând marginile.

Următoarea etapă are loc direct în creier. Chirurgul fortează o porțiune din craniu și îl îndepărtează temporar. După aceea, el se deschide și împinge mucoasa creierului la locul vaselor deteriorate. Artera este capsată cu vasul donator sub microscop. Acestea sunt fixate suplimentar cu cleme temporare. După verificarea fluxului sanguin folosind contactul Doppler. În absența scurgerilor, clemele sunt îndepărtate.

Chirurgul cusese dura mater, se întoarce la locul clapei osoase. Se fixează cu cusături, plăci. Atunci când se utilizează un vas de scalp, chirurgul poate schimba forma clapei cu clapetă pentru a preveni compresia. Apoi, pielea și mușchii sunt suturați. Suprafața este tratată cu antiseptic și sigilată.

Perioada postoperatorie

După terminarea anesteziei pacientului, amețeli, durere și durere în gât pot deranja. El trebuie să fie pregătit pentru faptul că personalul medical îi va cere mereu să-și miște degetul sau piciorul, pentru a numi elementele prezentate. Este important! Acest lucru poate cauza unele inconveniente, dar este necesar să se monitorizeze starea pacientului. Se permite să se ridice în a doua zi. Cu o stare de sănătate satisfăcătoare și rezultate bune ale tomografiei, se face un extras la 7-8 zile după operație.

La domiciliu, în primele 2-4 săptămâni, trebuie să renunțați la greutățile de ridicare, la orice lucru, inclusiv spălarea și ștergerea. Poate numirea de medicamente antiinflamatoare anticonvulsivante și nesteroidiene. După unele operații, viața va trebui să ia dezagreganți (acid acetil salicilic și alții).

Până când chirurgul va evalua starea pacientului ca fiind stabilă, el nu ar trebui să se întoarcă la serviciu sau să conducă o mașină. Alcoolul nu trebuie administrat înainte de terminarea cursului medicamentelor. În timpul perioadei de recuperare este utila mersul cu o creștere treptată a distanței și un ritm lent.

complicații

Exista trei complicatii cele mai frecvente dupa manevrarea creierului:

• Accident vascular cerebral. Este o consecință a muncii incorecte a chirurgului (strângerea arterelor) sau formarea unui cheag de sânge în vase.
• Epilepsie. Este cauzată de un flux sanguin brusc în anumite părți ale creierului. Ca urmare, se dezvoltă edeme și convulsii.
• Tromboza de șunt.

Costul de manevră

Hidrocefalii pot fi tratați gratuit, astfel de asistență trebuie furnizată pacientului. Apelul la clinicile private depinde numai de dorințele lui. Prețul poate varia de la 15.000 la 150.000 de ruble. Atunci când efectuați procedura conform politicii OMS, pacientul poate folosi șuntul liber sau îl poate cumpăra independent.

Măsurarea vaselor cerebrale se efectuează în funcție de cota, adică este primită mai întâi de anumite categorii de cetățeni după încheierea comisiei medicale. Prețul variază de la 15.000 la 70.000 de ruble.

Recenzii pentru pacienți

În cazul vaselor de manevră, pacienții, de regulă, sunt conștienți de starea lor și sunt recunoscători medicilor. Este extrem de important să urmați recomandările medicului - aceasta este principala garanție a unui stat stabil.

După tratamentul chirurgical al hidrocefaliei, pacienții lasă o largă varietate de recenzii, mai ales atunci când este vorba despre un copil. Mulți se confruntă cu cerința de mită, atitudine nepoliticoasă a personalului cu tratament gratuit. Aceasta devine o mare traumă pentru pacienți și subminează încrederea lor în medicina oficială.

Măsurarea este o operație complexă, cu diferite consecințe. Dar cu o serie de boli, numai pacientul oferă o șansă pentru o viață normală.

Problemele de șunt

Diagnosticul neurochirurgical este, de obicei, necesar la pacienții cu șoareci CSF pentru o varietate de simptome. "Problemele" asociate cu shunturi includ de obicei una sau mai multe dintre următoarele:

1. manevrarea insuficientă
2. infecție
articolele # 1 și # 2 acoperă majoritatea problemelor
3. manevrare excesivă: ventricule colapsate, SDG etc.
4. crizele
5. probleme asociate cu cateterul distal
A. peritoneală
B. atrial
6. deteriorarea pielii peste sistem: o infecție sau o reacție alergică la silicon

Indicații pentru puncția unui șunt sau dispozitiv care asigură accesul la ventricul (de exemplu, rezervorul Ohmai):

1. analiza CSF
A. Clarificarea infecției cu șunt
B. Citologie: de exemplu, cu PNEO pentru detectarea celulelor maligne în CSF
C. îndepărtarea sângelui: de exemplu, cu hemoragie intraventriculară

2. evaluarea funcționării șuntului
A. măsurarea presiunii
B. studii de contrast:
1) introducerea KV (iodură sau izotop) în direcția proximală
2) introducerea CV în direcția distală

3. ca o măsură temporară care asigură funcționarea sistemului atunci când se ocolește capătul său distal

4. administrarea medicamentului
A. AB: Infecție cu șunt sau ventriculită
B. Medicamente CT (anticanceroase)

5. Dacă un cateter este instalat într-un chist tumoral (care nu este manevrabil tipic):
A. îndepărtarea periodică a lichidului acumulat
B. administrarea medicamentului radioactiv p-ra (de obicei fosfor) pentru efectele asupra tumorii

Fiecare puncție a șuntului este asociată cu riscul de infectare. Cu prudență, acest risc poate fi minimizat.

1. Îți rade pielea
2. tratați-l cu soluție de iodură de povidonă x5 min
3. Utilizați un ac cu 25 de ace cu un "fluture" sau chiar mai puțin (acul neocor este ideal): pentru perforațiile obișnuite, acul poate fi introdus numai în acele locuri de șunt special concepute pentru acest lucru

Secvența măsurătorilor de presiune, vezi tabelul. 8-2.

Tabel. 8-2. Secvența de acțiuni în timpul puncției șuntului

Instrucțiuni pentru pacient

Este necesar ca toți pacienții cu GCF și rudele acestora să știe următoarele:

1. semne de defecțiune a șuntului sau a infecției sale

2. Nu pompați ștuțul decât dacă este recomandat din orice motiv.

3. utilizarea profilactică a AB: recomandată în următoarele situații (obligatorie pentru dvs., dar uneori recomandată și pentru alte persoane):
A. proceduri dentare
B. examinarea instrumentală a vezicii urinare: cistoscopie, CMG, etc.

4. Este necesară evaluarea periodică a stării sistemului, incluzând poziția distanței sale la copiii în creștere.

La copii, frecvența întreruperii funcționării shunturilor în primul an după instalare este ≈17%.

Încălcările pot fi cauzate de unul sau mai multe dintre următoarele motive:

1. blocada (ocluzia)
A. Cauzele posibile ale ocluziei:
1) ocluzia plexului vascular
2) fuziune ca urmare a depozitelor de proteine
3) sânge
4) celule (inflamatorii sau tumori)
5) după infecție
B. site-ul blocadei
1) blocaje end-ventriculare (cele mai frecvente): de obicei datorită plexului vascular, precum și a aderențelor gliale, a sângelui intraventricular
2) blocarea părții medii a sistemului (supape, adaptoare etc., filtrul tumoral poate fi înfundat cu celule tumorale, ACS se poate închide datorită presiunii diferitelor țesuturi subcutanate care se suprapun)
3) blocarea capătului distal
C. Deconectarea, răsturnarea sau ruperea sistemului oriunde: în timp, elastomerii de silicon utilizați pentru a face calaretele și ruptura cateterelor devin mai grei și mai fragili, ceea ce poate duce la coalescența lor cu țesutul subcutanat. Impregnarea cu bariu poate accelera acest proces. Tubul se rupe adesea în jurul claviculei, probabil ca urmare a mișcărilor sale, este expus la o expunere crescută

Reclamații și simptome cu manevrare insuficientă

Plângerile și simptomele sunt cauzate de GCF acută și includ:

1. reclamații privind creșterile acute ale ICP
A. G / B
B. T / P
C. diplopia
D. somnolență
E. ataxia
F. la sugari: apnee și / sau bradicardie; iritabilitate
Capturile de tip G.: apariția de noi capturi, creșterea numărului de capturi vechi; problema controlului crizelor

2. Simptome în creșterea acută a ICP
A. pareza privirea în sus ("simptomul soarelui", vezi sindromul Parino
B. Pareza nervului abducent: simptom localizat fals
C. limitări ale câmpului vizual sau orbire
D. umflarea mamelonului nervului optic (sub vârsta de 2 ani este rară)
E. La sugari: un arc bombat, vene umflate ale pielii

3. umflarea în jurul tubului de șuntare: cauzată de scurgerea CSF de-a lungul tubului

4. modificări cronice: dimensiunea cercului frontal-occipital este înaintea curbei medii (până când suturile sunt închise)

Evaluarea sistemului pentru manevrarea inadecvată

1. Anamneza și examenul clinic trebuie să fie îndreptate spre constatarea prezenței plângerilor și simptomelor menționate mai sus; în plus, ar trebui să aveți în vedere:
A. cauzele instalării inițiale a șuntului (mielomeningocele, efectele meningitei etc.)
B. Data ultimei revizuiri a șuntului și a cauzelor acestuia
C. disponibilitatea dispozitivelor suplimentare în sistem (de exemplu ACS, etc.)
D. pentru copii: circumferința capului frontal-occipital. Marcați valoarea acestuia pe programul standard (dacă copilul are deja programul propriu, apoi utilizați-l)
E. arcul izvorului de apă (dacă este încă deschis): în mod normal arcul este moale, pulsatoriu, tensiunea se schimbă în timpul respirației. Cu o gură de golire intensă, ar trebui să fie suspectată o obstrucție; pot fi normale sau cu manevră excesivă
F. capacitatea supapelor de umplere și golire
1) prudență: acest lucru poate exacerba obstrucția, mai ales dacă șuntul este blocat de ependyma ca urmare a unei manevre excesive: controversate
2) este dificilă stoarcerea supapei: implică ocluzia capătului distal
3) umplerea lentă a supapei după golire (timpul obișnuit de umplere pentru orice supapă este de 15-30 s): implică ocluzia capătului proximal (ventricular)
G. Semne de CSF în afara tubului de-a lungul cursului
H. Dacă la copii, în special cu paralizie cerebrală și nutriție printr-un tub de gastrostomie, principala plângere este vărsătura, atunci refluxul gastroesofagian ar trebui să fie exclus.

2. Diagnosticarea raze X
A. "Imaginea în serie a șuntului": o serie de radiografii de revizuire pe care ar trebui să fie vizibile întreaga șunt (pentru HSV, aceasta este craniograma directă și laterală + RGC (secțiunile inferioare) și / sau cavitatea abdominală)
1) vizualizarea cu raze X a întregului șunt elimină deconectarea sau migrarea capătului șuntului; atenție: un sistem deconectat poate continua să funcționeze datorită scurgerii de CSF prin canalul fibros; următoarele dispozitive din sistem pot fi radioluctive și, prin urmare, cauzează suspiciune de deconectare: partea centrală siliconică într-o supapă tip holter
a. adaptoare (în formă de "Y" sau "T", precum și drepte)
b. ACS
c. tumorale
2) încercați să obțineți cele mai recente radiografii anterioare pentru compararea și definirea pauzelor (acest lucru este deosebit de important pentru sistemele de șuntare "complexe" care au mai multe catetere ventriculare sau chistice sau extras)
B. La pacienții cu fontanel deschis, metoda optimă de diagnosticare este ultrasunetele (mai ales dacă există rezultate dintr-un studiu anterior cu ultrasunete)
C. Scanarea CT: în cazul în care fonanele sunt deja închise, în cazul unui sistem "complex", poate fi necesară o scanare CT (de exemplu, ocolirea chistului)
D. RMN: studiu prea scump și lung pentru evaluarea de rutină a șuntului; elementele șuntului sunt greu de distins. Cu toate acestea, în cazuri "dificile" poate fi indispensabil (poate prezenta absorbție transependimală a CSF, formarea de cavități etc.)
E. "șuntogramă" dacă nu este încă clar dacă sistemul funcționează
F. radioizotopi
G. Utilizând iodură KV: de exemplu iohexol (Omnipaque 180)

3. puncția valvei: indicațiile sunt variabile, de obicei efectuate dacă se intenționează o revizie chirurgicală sau dacă există o suspiciune gravă de infecție

4. Revizuirea șuntului: uneori, chiar și după o examinare foarte aprofundată a întregului sistem de șunt, unul sau altul dintre elementele sale funcționează sau nu funcționează este de a efectua o operațiune și de a verifica funcționarea fiecărui element separat. Chiar dacă nu există nici o suspiciune de infecție, ar trebui să se preleveze însămânțarea de la fiecare element la distanță al sistemului.

Sondogramă radioizotopică: așa-numita. radioactivitate.

Metodă: Îndepărtați părul și procesați pielea cu betadină. În poziția pacientului de pe spate, veți pătrunde rezervorul de vane cu un ac de 25 gage cu un fluture. Măsurați presiunea și îndepărtați 2-3 ml de CSF. 1 ml direct la recoltă. Opriți capătul distal al sistemului utilizând o "blocare" sau împingând supapa și introduceți un izotop (de exemplu, pentru HSP-urile adulte, utilizați 1 μCy de technețiu de 99m (limite normale: 0,5-3 mCy) în 1 ml de lichid). Spălați rezervorul cu resturi de CSF colectate. Dacă există mai multe catetere ventriculare, este necesar să le examinați separat pentru a vă asigura că fiecare dintre ele este accesibilă.

Este necesar să se investigheze imediat cavitatea abdominală cu o cameră gamma pentru a exclude o introducere directă în direcția distală. Apoi, un studiu al craniului este efectuat pentru a determina fluxul medicamentului în ventricul (permeabilitatea cateterului proximal). Dacă după 10 minute nu există o eliberare spontană a medicamentului în cavitatea abdominală, pacientul este plasat și reexaminat. Dacă după alte 10 minute medicamentul este încă în afara, pompa supapa. Trebuie să vă asigurați distribuția difuză a medicamentului în cavitatea abdominală pentru a preveni formarea pseudochistului în jurul vârfului cateterului.

Posibile complicații ale manevrelor excesive

1. ventriculi căzuți: inclusiv sindromul ventricular căzut
2. hipotensiune intracraniană
3. hematome subdural
4. craniosinostoză și microcefalie
5. stenoza sau ocluzia apeductului silvian

Una dintre problemele de mai sus este observată la 10-12% dintre pacienții cu manevre ventriculare pe termen lung timp de 6,5 ani de la manevrarea inițială. Unii autori consideră că problemele asociate cu manevrarea excesivă pot fi reduse prin utilizarea cu LPS care comunică GTF și lăsând grefele ventriculare numai pentru GTF obstructivă. Deplasarea excesivă este mai frecventă cu HPS decât cu TINE, ceea ce se explică prin lungimea mai mare a șuntului, care este → un efect sifon mai pronunțat.

Așa-numitul sindromul de ICP scăzut. Este foarte rar. Simptomele sunt similare cu cele ale spinării G / B (asociate cu poziția corpului, trec în poziția de sus). Deși, de obicei, nu apar alte simptome, uneori pot fi: T / P, somnolență și simptome neurologice (de exemplu, diplopie, pareză de privare). Uneori simptomele sunt similare cu cele cu ICP înalt, cu excepția faptului că boala se îmbunătățește în poziția în sus. Următoarele stări acute pot să apară: tahicardie, pierderea conștienței, alte simptome din tulpina creierului datorită deplasării rostrale a conținutului intracranian sau a ICP scăzut.

Cauza este efectul sifon cauzat de coloana de fluid din tuburile sistemului de derivație atunci când pacientul se află în poziția îndreptată. Ventriculele pot fi asemănătoare cu cele sub formă de fante (ca în cazul sindromului ventriculilor asemănători fantelor - SSC) sau au un aspect normal. Uneori, pentru diagnosticarea acestei afecțiuni trebuie să confirmați căderea ICP atunci când mergeți dintr-o poziție în poziție verticală la una verticală. Acești pacienți pot dezvolta o ocluzie a șuntului și apoi vor fi diferiți de pacienții cu SSC.

Pentru simptomele pe termen scurt, tratamentul de alegere poate fi utilizarea unui ACS. Cu toate acestea, pacienții ale căror simptome de manevrare excesivă au fost în jur de mult timp nu pot tolera încercările de revenire la nivele normale de presiune intraventriculară.

1. asimptomatice:
A. În ventriculii complet prăbușiți (asemănători cu fanta) pot fi detectați pe CT în ≈3-80% dintre pacienții de manevră, dintre care majoritatea nu au simptome.
B. Acești pacienți pot avea simptome care nu au legătură cu shunts, cum ar fi migrenă adevărată.

2. sindromul ventricular asemănător cisului (SCV): observat în < чем у 12% шунтированных пациентов. Варианты:
A. Ocluzia șuntului intermitent: descărcarea excesivă a lectorului duce la o scădere a pereților ventriculilor. În acest caz, datorită lipirii ependimiei ventricolelor în găurile cateterului, poate apărea blocarea șuntului. De-a lungul timpului, pentru mulți dintre acești pacienți, ventriculele devin extrem de puține ductile. Prin urmare, dilatarea ulterioară (chiar minimă) duce la o creștere a presiunii și la simptomatologie. Cu toate acestea, expansiunea ventriculului duce în cele din urmă la deschiderea admisiei cateterului și la reluarea scurgerii (de aici și a simptomelor intermitente). Simptomele se aseamănă cu cele cu un șunt slab funcțional: H / B intermitent, care nu este asociat cu postura, adesea cu T / P, somnolență, anxietate, gândire deranjată. Frecvența SCS la pacienții cu șunt este ≈2-5% 59,64. CT și RMN pot prezenta semne de absorbție transependimală.
B. poate să apară o nefuncționare completă a șuntului (așa-numitul GCF normovolemic), dar ventriculele rămân încă ei și-au pierdut capacitatea de a se extinde datorită gliozei subependimale sau în conformitate cu legea lui Laplace (ceea ce sugerează că extinderea unei capacități mari necesită mai puțină presiune decât extinderea unei mici)
C. hipertensiunea venoasă în timpul funcționării normale a șuntului: poate să apară datorită ocluziei parțiale venoase, care apare în multe situații (de exemplu, sindromul Crouzon la nivelul foramenului jugular). De obicei, trece la atingerea vârstei adulte.

3. La unii pacienți cu hipertensiune intracraniană idiopatică, pot exista ventricule asemănătoare fantelor pe fundalul creșterii constante a ICP

4. hipotensiune intracraniană: simptomele pot să scadă în poziția de susținere

Evaluarea septului ventricular

Dacă ventriculii sunt prăbușiți, atunci când pompați șuntul, rezervorul de supape se umple mai încet.

Monitorizarea presiunii CSF: fie prin drenaj lombar sau printr-un ac fluture introdus în rezervorul de șunt (folosind această metodă, puteți monitoriza schimbările de presiune atunci când schimbați poziția, de exemplu, apariția presiunii negative atunci când mergeți în poziția verticală, dezavantajul fiind infecția). Vitezele de presiune crescute sunt de asemenea monitorizate, în special în timpul somnului.

Pe de altă parte, starea ventriculelor la acești pacienți poate fi evaluată utilizând o "șuntogramă".

Când se tratează un pacient cu ventricule asemănătoare unei fante, este necesar să se determine care dintre cele patru grupuri aparține acestuia. Dacă se poate face acest lucru, tratamentul trebuie efectuat în mod corespunzător pentru acest grup. Pe de altă parte, este de obicei acceptat să începeți tratamentul empiric sub formă de hipotensiune intracraniană și să treceți la alte metode în absența efectului dorit.

Circuitele asimptomatice căzute

Majoritatea autorilor au lăsat o tranziție proactivă la o supapă de presiune mai mare sau la un sistem automat de control. Totuși, aceste măsuri pot fi justificate dacă revizuirea shunt-ului este efectuată din orice alte motive.

Postural H / B ca urmare a hipotensiunii intracraniene (excesul de drenaj real) trece, de obicei, pe cont propriu. Dacă simptomele persistă mai mult de ≈ 3 zile de odihnă în pat, luând analgezice și încercând să folosiți bandajarea strânsă a abdomenului, trebuie să verificați presiunea la care se închide supapa. Dacă este scăzută, atunci este posibil să fie necesar să instalați un dispozitiv anti-sifon (ACS) singur, ceea ce mărește rezistența sistemului sau, uneori, în combinație cu o supapă de presiune mai mare.

Sindromul Slima

Pacienții cu simptome de SSC suferă de fapt o creștere periodică a presiunii. Dacă cauza este un șunt complet nefuncțional, atunci este afișată revizuirea acesteia. Cu ocluzie intermitentă, sunt posibile următoarele măsuri terapeutice:

1. Dacă simptomele apar imediat după instalarea sistemului sau revizuirea acestuia, mai întâi trebuie doar să urmăriți pacientul, deoarece în multe cazuri, simptomele pot să dispară în mod spontan

2. revizuirea părții proximale a sistemului de derivație. Poate fi dificil datorită dimensiunii mici a ventriculelor. Încercați să introduceți un cateter de-a lungul căii canalului vechi; Lungimea cateterului poate fi mai mult sau mai puțin dependentă de datele din studiul preoperator. Unii autori recomandă instalarea unui alt șunt suplimentar fără a elimina primul

3. Pacienții pot răspunde pozitiv la una din următoarele acțiuni, deoarece chiar și o mică creștere a ventriculilor eliberează admisia cateterului de ependimia adiacentă acestora (aceasta nu poate fi întotdeauna metoda de alegere):
A. Utilizați o supapă de presiune mai mare sau
B. Instalarea ACS; (conform unor autori este metoda de alegere). În primul rând descris în 1973

4. Decompresia poroasă, uneori cu disecția TMT. Acest lucru, în majoritatea cazurilor (dar nu toate) duce la extinderea coarnei temporale (un semn de presiune crescută).